Machen Sie mit!

Der Erfolg des Netzwerks wächst mit seinen Teilnehmerinnen und wir freuen uns über Engagement jeder Art. Daher laden wir Sie herzlich dazu ein, dabei zu sein!

Machen Sie mit!

Der Erfolg des Netzwerks wächst mit seinen Teilnehmerinnen und wir freuen uns über Engagement jeder Art. Daher laden wir Sie herzlich dazu ein, dabei zu sein!

Wenn Sie Mitglied im Netzwerk werden möchten, füllen Sie bitte das unten stehende Online-Formular zur Aufnahme im Verein Die Augenchirurginnen e.V. aus.

Alternativ können Sie auch dieses Antragsformular für die Aufnahme im Verein Die Augenchirurginnen e.V. herunterladen, ausfüllen und es per E-Mail oder Fax an uns senden:

Die Augenchirurginnen e.V.: Fax.: +49 (0) 211 593560 oder kontakt@augenchirurginnen.de

Wir freuen uns über Ihre Unterstützung und stehen Ihnen gerne auch vorab für Anfragen per E-Mail zur Verfügung.

 

Antragsformular

Hiermit beantrage ich meine Aufnahme in den Verein „Die Augenchirurginnen e.V.“ mit einem Jahresbeitrag 100,00 €

Ohne SEPA-Lastschriftverfahren erhöht sich der Jahresbeitrag auf 130,00 €

Dienstanschrift
Privatanschrift
dienstlich
privat

SEPA
Mit der Absendung dieses Formulars erteile ich dem Verein „Die Augenchirurginnen e.V.“die Ermächtigung, Beiträge auf dem Wege des SEPA-Lastschriftenverfahrens widerruflich von folgendem Kontoeinzuziehen:

Zusätzliche Informationen

Niedergelassene Ärztin

Chefärztin

Oberärztin

Assistenzärztin

Fachärztin

Sonstige

Vorderabschnittchirurgie

Hinterabschnittchirurgie

Schiel/Lid-OP

Refraktive Chirurgie

Nein

Ich plane zu operieren


ja
nein

Séparée der Mitglieder
Sind Sie damit einverstanden, dass Ihr Name mit bevorzugter eMail-Kontaktadresse im Séparée der Mitglieder „Augenchirurginnen e.V.“ veröffentlicht wird?

Veröffentlichung Ihrer E-Mailadresse im Séparée der Mitglieder*

ja
nein